Ij

MENCIÓN DE HONOR
TRABAJOS DE LA SECCIÓN DE ONCOLOGÍA
Criterios morfológicos en 200 biopsias
para el diagnóstico de adenocarcinoma
de próstata en especimenes de biopsia
con aguja
Drs. Vélez A1. De los Ríos JG2, Castaño JC2, Pérez JC3, Ferez F1, Aristizábal JM1, Uribe JF1,
Drs.
Uribe CA1, Ramírez LF2, Escobar F2, Jaramillo S1, Ocazionez H4 , Restrepo Z4, Quiceno W1.
Hospital Pablo Tobón Uribe 1. Instituto de Ciencias de la Salud CES 2. Universidad de Antioquia 3.
Hospital
Clínica Medellín 4. Medellín, Colombia
Clínica
Contexto: Se reviso el diagnostico de carcinoma de próstata en 200 biopsia
con aguja buscando los criterios mínimos diagnósticos, muchos de los cuales
han sido definidos en artículos anteriores.
Objetivo: analizar con que frecuencia se observan estos criterios diagnósti-
cos de cáncer de próstata en nuestro medio en biopsia de próstata con aguja
número 18, en un trabajo retrospectivo.
Diseño: Fueron evaluados 200 biopsias con aguja número 18, cuyos, cor-
tes histológicos fueron teñidos con hematoxilina- eosina.
Resultados: Las características histológicas en glándulas neoplásicas fue-
ron: infiltración del estroma 100%, ausencia de capa basal 100%, nucleolo
prominente (96%), nucleolo marginal (82%), múltiples nucleolos (56%), crista-
loides intraluminales (40), material eosinofilo amorfo intraluminal (72%), mi-
##
cronodulos de colágeno (1%), estructuras glomeruloides (10), invasión peri-
neural (18%), retracción del estroma (32%) e invasión de la grasa (1%). Y otros
hallazgos asociados como atrofia, hiperplasia de células básales, proliferación
atípica de pequeños acinos, malacoplaquia y el uso de inmunohistoquimica
para casos difíciles.
Conclusiones: Para el diagnóstico correcto del cáncer de próstata se debe
tener en cuenta todos estos criterios.
Introducción
perplasia de pequeños acinos con atipia y
adenosis, el conocer todos los criterios míni-
El cáncer de próstata esta aumentando
mos ayuda a un diagnóstico mas acertado
todos los días y es en este momento la prime-
para el paciente.
ra causa de cáncer en los Estados Unidos, con
El diagnóstico de adenocarcinoma de
la aparición del antígeno específico de prós-
próstata tiene 3 criterios histológicos mayo-
tata y la biopsia con aguja de la próstata cada
res: patrón de crecimiento infiltrativo, presen-
día el patólogo se ve enfrentado a focos pe-
cia de macronucleolo y ausencia de la capa
queños con diagnóstico de cáncer versus hi-
de células básales. Muchos criterios diagnós-
das en el epitelio de lesiones con cáncer: infil-
ticos han sido incluidos en la literatura, pero
tración del estroma, ausencia de capa basal,
pocas de estas características son absoluta-
nucleolo prominente, marginación nucleolar,
mente específicas; muchos de ellos pueden
cristaloides intraluminales, material eosinofilo
estar presentes o simular glándulas de aspecto
amorfo intraluminal, micronodulos de colá-
benigno, pequeñas proliferaciones acinares
geno,
no neoplásicas, hiperplasia adenomatosa atí-
estructuras glomeruloides, retracción del
pica, adenosis esclerosante e hiperplasia post
estroma, invasión perineural e infiltración de
- atrófica.
glándulas al tejido graso periférico. En los
El diagnóstico de cáncer de próstata es
casos difíciles se realizaron marcadores de
más difícil de realizar cuando la cantidad de
inmunohistoquimica de tipo citoqueratina de
tejido disponible para evaluación es limita-
alto peso molecular para evaluar la ausencia
do. Sin embargo se ha desarrollado una es-
de membrana basal y confirmar el diagnosti-
trategia clínica para realizar biopsias en pa-
co de cáncer.
cientes con antígeno específico de próstata
También se describirán otros hallazgos
elevado, sin examen digital rectal anormal, y
como malacoplaquia, hiperplasia de células
el hallazgo de pequeños focos de cáncer ha
básales, glándulas de cowper y otros.
sido más frecuente. La mayoría de los crite-
El nucléolo prominente fue identificado al
rios diagnósticos para el cáncer de próstata
han sido propuestos en base a especimenes
ser visto en un objetivo de 40 X y ser compa-
de resecciones transuretrales y prostatecto-
rado con nucléolos de las glándulas adyacen-
mia radical.
tes, la retracción del estroma, es la separa-
ción del acino del estroma adyacente, y ocu-
En este trabajo se describirán los hallaz-
rre más frecuentemente en epitelios con ma-
gos de biopsias con aguja para determinar la
lignidad. La invasión perineural se reporta
frecuencia con que se observan los criterios
como presente o ausente.
de diagnóstico para el cáncer de próstata rea-
lizados en series de biopsias con aguja nú-
Resultados
mero 18 de pacientes comparado con los tra-
bajos de Amin en Emory, Epstein en Jhon
En las biopsias se realizo la clasificación
Hopkin y Mostofi en la AFIP
de Gleason y de la OMS de Mostofi en la
AFIP, distribución de los grados de Gleason
#$
Materiales y Métodos
se muestra en la Tabla 1 la cual se homologo
con la de Mostofi de bien, moderado y mal
Se revisaron 200 biopsias de próstata de
diferenciado.
biopsia con aguja número 18 diagnosticados
como cáncer realizados en los laboratorios de
Tabla 1. Distribución del score de Gleason.
patología del Hospital Pablo Tobón Uribe,
Score de Gleason
No. (%) de especímenes de
Universidad Pontificia Bolivariana y Dinámi-
y OMS
biopsia con glándulas malignas
ca IPS en Medellín, Colombia. En estas insti-
2
0 0%)
tuciones los urólogos y radiólogos realizan
3
0 (0%)
biopsias de diferentes áreas de la próstata de
4
1 (0,5%) bien diferenciado
bien
5
3 (1,5) moderadamente
6 ó 8 partes de la misma de cada lado, con
6
136 (68%) diferenciado
fijación en formol neutro al 10% y colorea-
7
36 (18% )
dos con hematoxilina y eosina.
8
10 (5% ) pobremente diferenciado
pobremente
9
12 (6% ) pobremente diferenciado
pobremente
El diagnóstico de cáncer se hizo usando
10
2 (1%) pobremente diferenciado
pobremente
el sistema de graduación de Gleason y de
1 caso fue bien diferenciado (2 a 4), 139
Mostofi de la AFIP y OMS. La incidencia de
de los 100 tumores fueron moderadamente
las siguientes características fueron analiza-
diferenciados (Gleason 5-6), y 36 de 100 tu-
mores fueron de pobre a moderadamente di-
ferenciados (Gleason 7). y 24 casos fueron
pobremente diferenciados (Gleason 8-10).
Los resultados de las diferentes caracte-
rísticas histológicas evaluadas se muestran en
la tabla 2.
Tabla 2. Frecuencia de las características histológicas en
el diagnóstico de adenocarcinoma en especímenes de
biopsia con aguja.
Foto 2. Cristaloides
Característica
Frecuencia de biopsias con
histológica
glándulas malignas N (%)
Nucleolo prominente
96% 192
Nucleolo marginal
82%) 164
Nucleolo múltiple
56% 112
Cristaloides
intraluminales
40% 80
Material eosinofilico
amorfo intraluminal
79% 144
Micronodulos de
colágeno
1% 2
Estructuras
glomeruloides
10% 20
Invasión perineural
18% 36
Retracción del estroma
32% 64
Invasión al tejido
adiposo
1% 2
Foto 3. Estructuras glomeruloides
El nucléolo prominente se presentó en 192
(96%), múltiples nucléolos fueron observados
en 112 (56%) y nucleolo marginal se presen-
tó en 164 (88%) ver foto 1.
#%
Foto 6. Invasión perineural
Las estructuras glomeruloides en 20 (10
%) (Fig 5).micronodulos de colágeno en 2 ( 1
Foto 1. Nucleolo.
% ). La invasión perineural estuvo presente
en 36 (18%) . En 2 casos
Los cristaloides en glándulas malignas se
(1 % ) de casos muy avanzados se obser-
presentaron en 80 (40%, el material amorfo
infiltración al tejido graso y la retracción
eosinófilico intraluminal fue un hallazgo co-
del estroma en 64 (32%).
mún en cáncer, en 144 (72%)
Foto 7. Retracción del estoma
Foto 10. Compromiso de la grasa.
Foto 8. Micronódulos de colágeno
Foto 11. Malacoplaquia.
Comentario
Cada día el patólogo se Ve enfrentado al
#&
diagnóstico de cáncer de próstata en biop-
sias pequeñas y entre sus diagnósticos dife-
renciales están las proliferaciones atípicas
acinares, para un adecuado diagnostico se
requiere evaluar todas las características mi-
croscópicas del cáncer1,2.
Se han publicado artículos como el de
Epstein1,2 que reportó un análisis detallado de
criterios diagnósticos aunque limitados para
Foto 9. Pin de alto grado
el diagnóstico de adenocarcinoma en biop-
sias con aguja en 300 especímenes con cán-
Tabla 3. Otras condiciones encontradas.
cer de próstata. Sin embargo, en una alta se-
PIN de alto grado
10%
PIN
20
lección del material de consulta, la inciden-
5%
10
Hiperplasia de células básales
cia de estas características podría no estar
8%
16
Inflamación
Inflamación
representada en las biopsias con aguja de
10%
20
Atrofia
Atrofia
1%
2
Malacoplaquia
Malacoplaquia
próstata encontradas en la práctica quirúr-
En las series de biopsias de próstata con
gica de rutina. Para esta instancia casos sin
aguja observadas en consulta por Epstein1,2,
nucleolo1 prominente podrían estar sobrediag-
nosticados y otras características diagnósti-
el 24% de los cánceres tenían ausencia de
cas como la invasión perineural6,7,9 podrían
nucleolo prominente. Algunas variantes in-
usuales de cáncer de próstata (Ejemplo car-
ser subestimadas.
cinoma xantomatoso) quienes no están repre-
La presencia de nucleolo prominente fue
sentados en nuestras series, son solo conoci-
tomada como criterio diagnóstico para cán-
das por tener características nucleares blan-
cer de próstata por Toten y colaboradores en
das, sin nucleolo prominente
1953. La prominencia nucleolar ha sido va-
El nucleolo prominente, nucleolo múltiple
riablemente definida por el tamaño nucleo-
y marginación nucleolar han sido sugeridos
lar > 1 micra, > de 1.3 micras o >3 micras.
como criterios diagnósticos para cáncer de
Estos criterios son usados en secciones fija-
das con formalina en los
próstata. En nuestra experiencia es consisten-
te con la aserción de Helpap's que la presen-
cuales pueden verse nucleolos prominen-
cia de múltiples nucleolos es específico de
tes tanto en células malignas como en benig-
cáncer de próstata.
nas. En nuestra práctica rutinaria el nucleo-
lo prominente es usualmente observado en
Los cristaloides son intraluminales, eosi-
nófilos, estructuras que varían de forma y
forma subjetiva, sin tener en cuenta el tama-
tamaño3, 4, 13, 14, quienes son asociados con
ño nucleolar. Algunas diferencias en la fija-
ción y en el proceso histológico que influen-
cáncer de próstata, fueron demostrados por
cian el reconocimiento del nucleolo, donde
primera vez en 1977 por Holmes. Nosotros
es importante comparar el tamaño del nu-
encontramos cristaloides en 40% en adeno-
cléolo en glándulas sospechosas con células
carcinomas otros estudios mostraron una
epiteliales benignas, sin embargo dentro del
extensión variable de cristaloides en adeno-
mismo espécimen no puede ser evaluado.
carcinomas en un rango entre 10% y 64.5%.
El aumento del nucleolo en células secre-
La presencia de material intraluminal
toras es ahora generalmente aceptado como
amorfo eosinofilo en glándulas prostáticas
característica diagnóstica de cáncer de prós-
malignas ha sido reconocida en recientes años
tata. La presencia de nucleolo prominente
. Este fue encontrado en 53% a 100%
(3, 4, 13,14)
en al menos algunas glándulas pueden ser
de cánceres y ocasionalmente en glándulas
consideradas como mandatorias para hacer
benignas. Este material es frecuentemente
#'
el diagnóstico de adenocarcinoma microaci-
asociado con cristaloides, lo que sugiere que
nar, si solo se ve en un escaso número de
puede ser un precursor de cristaloides. Esto
glándulas. Iczkowsky y Bostwick en un es-
es incierto cuando son verdaderas secrecio-
tudio basado en material de consulta, en-
nes o son una manifestación individual de
contraron nucleolo prominente en 100% de
células necróticas. Hay muchos ejercicios
los casos diagnosticados como adenocarci-
para diferenciar estas secreciones de secre-
noma, comparado con el 55% clasificado
ción por decapitación o cuerpos amiláceos
como pequeña proliferación acinar atípica.
fracturados en glándulas benignas. Nosotros
En nuestro estudio, el nucleolo prominente
encontramos material eosinofilo intraluminal
estuvo ausente en aproximadamente el 4%
en 72% de los casos malignos
de los carcinomas. El diagnóstico de cáncer
Los micronodulos de colágeno son otro
de próstata en biopsias con aguja puede ser
hallazgo observado descrito histológicamen-
hecho ocasionalmente en ausencia de nu-
te en cáncer de próstata. Estos agregados
cleolo prominente, si otras características
microscópicos nodulares de estroma fibrilar
arquitecturales o citológicos de malignidad
eosinófilo son reportados como específica-
están presentes.
mente benignos, pero infrecuentes en las guias
requeridas para la invasión. En contraste
diagnósticas del cáncer de próstata. Nuestro
mientras más extensa sea la retracción del
hallazgo, la frecuencia de micronódulos de
estroma es más específica de cáncer, pero es
colágeno es de 1% en cáncer, la experiencia
menos infrecuente.
de Bostwick y colaboradores es del 0.6% de
las biopsias con cáncer y 12.7% de prostatec-
La presencia de glándulas sospechosas
tomias radicales.
dentro de el tejido adiposo es practicamente
diagnóstica de extensión extra prostática de
La presencia de glándulas en localización
adenocarcinoma (9. Sin embargo esta carac-
perineural fue considerada como equivalen-
te al diagnóstico de malignidad6, pero ha sido
terística es rara vez encontrada en biopsias
con aguja y fue encontrada en 2 casos de con-
reportada con acinos benignos y en peque-
ñas proliferaciones acinares atípicas. Noso-
sulta de pacientes con cancer muy avanza-
do.
tros creemos que el crecimiento circunferen-
cial o la invasión intraneural puede ser pa-
Bibliografía
tognomónico de cáncer. El 18% de frecuen-
cia en invasión perineural, la experiencia de
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747.
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Intraluminal Crystalloids in Benign Prostatic Glands on
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Needle Biopsy. Am J Surg Pathol 21(6); 1997: 725 728.
ve diagnóstica de malignidad en 0.07% de los
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cánceres en la practica rutinaria y 0.6% de
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talloids in Benign Needle Biopsies. Am J Surg Pathol.
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sia of the Prostate Gland, A Detailed Análisis of its
en la próstata se caracteriza por penachos
Morphology in Needle Biopsy Specimens. Am J Surg
epiteliales redondos y ovales dentro de los
Pathol 23(8); 1999: 925 931.
acinos (2), han sido presentados recientemen-
$
6. Baisden, Blaire L, Kahane, Hillel y Epstein, Jonathan I:
te como una posible ayuda diagnóstica para
Perineural Invasion, Mucinous Fibroplasia and Glomeru-
lations. Diagnostic features of Limited Cancer on Pros-
cáncer, particularmente en especímenes pe-
tate Needle Biopsy. Am J Surg Pathol 23(8); 1999: 918
queños. En este estudio, las estructuras glo-
924.
meruloides se presentaron significativamen-
7. Egan, A. J. Matthew, Lopez Beltrán Antonio y Bostwick
te en un 10%, en los casos reportados por
David: Prostatic Adenocarcinoma with Atrophic Featu-
res: Malignancy Mimicking a Benign Process. Am J Surg
Pacelli y colaboradores, encontraron un pa-
Pathol 21(8): 1997: 931 935.
trón glomeruloide en 4.5% de prostatectomias
8. Iczkowski, Kenneth A., MacLennan, Greogory T. y Bost-
radicales y 3% de casos consecutivos de biop-
wick, David G: Atypical Small Acinar Profliferation
sias malignas con aguja.
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perineural tumor invasion on needle biopsy and radical
Fue descrita por Halpert y colaboradores. El
prostatectomy capsular penetration in clinical stage B
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