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MENCIÓN DE HONOR - TRABAJOS EN POSTER
Balanitis xerótica obliterante (BXO)
en niños
Reporte de 4 casos
Dr. Camilo Orjuela Rodríguez
Profesor Asistente ­ Departamento de Cirugía ­ Unidad de Urología
Dr. Gustavo Malo Rodríguez
Profesor Asociado ­ Departamento de Cirugía ­ Unidad de Urología
Universidad Nacional de Colombia
Introducción
1) al intentar la retracción del prepucio se
describe el aspecto de "flor" mientras que en
Con el conocimiento adquirido acerca
la fimosis patológica se encuentra un anillo
de la fimosis y con el convencimiento que
fibrótico, blanquecino, de aspecto cicatricial
la gran mayoría de ellas son fisiológicas,
e indurado (Foto No2).
cada vez realizamos menos circuncisiones.
Cuando llevamos algún paciente a este pro-
cedimientos es porque tenemos la sospecha
que estamos frente a una fimosis de tipo
patológico y el prepucio es enviado a estu-
dio histopatológico para confirmar nuestra
sospecha. En algunas oportunidades se re-
porta fibrosis inespecífica pero vemos ahora
con más frecuencia el reporte de BXO. La
distinción entre una fimosis fisiológica y una
85
patológica desde el punto de vista clínico
es fácil. En la fimosis fisiológica (Foto No
Foto No. 2
Fimosis patológica con anillo fimótico fibrótico y blan-
quecino
Para graduar la severidad de la fimosis
utilizamos la clasificación propuesta por
Meuli1:
Grado 1. Prepucio completamente retraíble
con anillo estenótico en el cuerpo del
pene
Grado 2. Prepucio parcialmente retraíble
con exposición incompleta del glande
Grado 3. Prepucio retraíble con exposición
solamente del meato uretral
Foto No. 1
Grado 4. Prepucio no retraíble.
Fimosis fisiológica con prepucio con aspecto de "flor"
La BXO es una entidad rara en los
baja ocasional. Chorro urinario de buen calibre.
menores de 5 años y tiene un pico de inci-
Al examen físico se encontró fimosis grado 4/4
dencia cercano a la pubertad2. Aunque hay
patológica. Se realizó circuncisión con técnica
muchos trabajos que pretenden estimar la
de doble incisión encontrando adherencias ba-
incidencia de fimosis patológica en la po-
lano prepuciales de difícil liberación y glande
blación general, se describe3 que en el Reino
blanquecino (Foto No 3). Post operatorio tór-
Unido su incidencia es de 0.4 casos por 1000
pido con edema importante siendo necesaria
niños por año, que para la edad de 15 años
la calibración del meato con sonda Nélaton 6
el 0.6% de la población ha sido afectado por
y 8 Fr. por disminución del calibre del chorro
esta entidad. Desde el punto de vista clínico
urinario. Manejo con corticoide tópico (Beta-
se puede manifestar como una fimosis ad-
metasona) con evolución posterior favorable
quirida (prepucio previamente retraíble que
sin estenosis del meato. Reporte de patología
presenta posteriormente cambios inflamato-
compatible con BXO.
rios que impiden su retracción), irritación y
sangrado del orifico prepucial, disuria, reten-
ción urinaria aguda y crónica, en ocasiones
con cambios de uropatía obstructiva a nivel
del aparato urinario2. Los cambios histopa-
tológicos compatibles con BXO se encuentran
ampliamente descritos en la literatura y se
comentaran ampliamente. Reportamos 4 ca-
sos de BXO que describen el espectro clínico
de esta entidad.
Descripción de los casos
Caso No 1
Foto No. 3
Compromiso del glande por BXO. Glande con cambios
Paciente de 9 años y 5 meses de edad. Pre-
inflamatorios y aspecto blanquecino
senta estrechez prepucial desde el nacimiento,
que posterior a retracción repetitiva realizada
Caso No 3
por la madre, permitía la retracción parcial
del prepucio. De 2 años de evolución pre-
Paciente de 11 años de edad quien ingresa
86
por el servicio de Urgencias por cuadro de 12
senta estenosis importante del prepucio, con
horas de evolución de sintomatología obstruc-
importante limitación para la retracción (Fi-
tiva urinaria baja (disminución de la fuerza y
mosis adquirida). Asociado refiere goteo post
del calibre del chorro urinario) que progresa
miccional, pujo y tenesmo vesical esporádico.
hasta retención urinaria aguda. Fue evacuado
Calibre urinario aceptable, no antecedente
por punción supra púbica. Al examen físico
de infección urinaria ni balanitis. Al examen
se encontró fimosis grado 4/4 con severa
físico pene con fimosis patológica grado 4/4.
fibrosis y orifico prepucial completamente
Manejado con circuncisión (técnica de doble
estenótico. Ecografía de vías urinarias no
incisión) con evidencia de adherencias balano
muestra dilatación de estructuras colectoras
prepuciales importantes de difícil liberación.
ni engrosamiento de la pared vesical. Es lle-
Manejo post operatorio con Betametasona.
vado a cirugía encontrando severa fibrosis del
Evolución favorable. Reporte de patología
prepucio con gran dificultad para liberar las
compatible con BXO.
adherencias balano prepuciales y realizándo-
Caso No 2
le circuncisión con técnica de doble incisión.
Paciente de 7 años 9 meses de edad con
Durante el postoperatorio inmediato presentó
historia de sintomatología irritativa urinaria
micción espontánea satisfactoria. Se calibró
meato uretral con termómetro sin dificultad.
glande de aspecto blanquecino y meato
uretral externo puntiforme que no permite
Reingresa a las 72 horas con sintomatología
el paso de sonda Nélaton 5 Fr. Se realizó
obstructiva urinaria baja siendo evidente el
circuncisión con técnica de doble incisión y
aumento de los cambios inflamatorios que
meatotomía. Se logra paso de cistoscopio 10
comprometen el glande y el meato uretral
Fr. encontrándose uretra distal en vecindad
externo. Se calibra el meato y se inicia mane-
al meato de aspecto blanquecino y patrón
jo con corticoide tópico (Betametasona). Se
de trabeculación en la vejiga. Presentó en el
realiza cistografía radiológica que descarta
post operatorio inmediato retención urina-
otras causas de obstrucción urinaria baja. Se
ria que requirió cateterismo. Se maneja en
calibra periódicamente el meato sin que se
el post operatorio con corticoide tópico (Be-
establezca estenosis del mismo. Reporte de
tametasona) y calibración del meato uretral
patología compatible con BXO.
externo con sonda Nélaton 8 Fr. inicialmente
diaria y luego semanal por 4 semanas. A la
evaluación a los 2 meses hay mejoría clíni-
ca, meato amplio no estenótico y ecografía
sin evidencia de dilatación de estructuras
colectoras.
Discusión
El hecho que se reconozca a la fimosis como
un evento fisiológico ha llevado a una dismi-
nución del número de circuncisiones realiza-
das. En Inglaterra como lo reporta Rickwood
y colaboradores4 es evidente que el número
de circuncisiones en pacientes de 0 a 4 años
ha disminuido de manera considerable; en el
Foto No. 4
grupo de 5 a 9 años ha disminuido pero no
Cambios inflamatorios de glande y meato uretral externo
de manera tan marcada y en el grupo de 14
en control a las 72 horas de la circuncisión.
años ha permanecido estable y sin variaciones
geográficas significativas. Todo esto se explica
Caso No 4
en el hecho que la fimosis patológica es poco
87
Paciente de sexo masculino de 12 años 2
frecuente en los menores de 5 años, empieza a
meses de edad con historia de 3 episodios
ser frecuente en el grupo de 5 a 9 años y tiene su
de retención urinaria en los 3 meses previos
pico antes de la pubertad, pudiéndose concluir
a su consulta que requirieron manejo con
que cada vez más se circuncidan solo aquellos
cateterismo evacuador en 1 oportunidad y
pacientes con indicación médica clara.
punción supra púbica en las dos restantes.
Como lo mencionan Das y colaboradores5,
Historia de sintomatología urinaria baja
el término de BXO fue acuñado por Stuhmer
consistente en disuria, pujo miccional. Dis-
en 1928 para describir el proceso inflamatorio
minución del calibre del chorro urinario. Al
esclero atrófico crónico y progresivo de etiolo-
examen físico inicial se evidencia fimosis
gía no conocida que compromete el prepucio,
grado 4/4 de aspecto patológico compatibles
el glande y el meato uretral. Se describen tres
con BXO. Se realiza ecografía de vías urina-
rias que muestra ectasia piélica y ureteral
componente en la BXO. "Balanitis" por la
bilateral grado 2/4 (Sociedad de Urología
inflamación crónica del glande, "Xerótica"
Fetal) con vejiga de paredes engrosadas. Se
por el aspecto anormalmente seco de la piel
realizó examen bajo anestesia encontrando
y "Obliterante" por la asociación ocasional de
severa fibrosis e induración prepucial con
endarteritis.
Como se describe en6 el término BXO se
presencia de carcinoma escamo celular6. En7
ha usado para mencionar la presencia de
se menciona una clasificación de la BXO por
una entidad ampliamente establecida en el
la severidad de los cambios histopatológicos
área de la dermatología, el Liquen esclero-
considerándose:
atrófico (LEA), cuando este compromete los
· Estado temprano: Degeneración hidró-
genitales masculinos. Dado que no siempre
pica de las células basales y marcado
hay compromiso de atrofia epitelial existe la
edema en la dermis superior con un
tendencia en la literatura a hablar simple-
infiltrado inflamatorio en la unión der-
mente de liquen escleroso (LE) y agregar el
mo-epidérmica.
componente atrófico solo cuando este está
· Estado intermedio: Homogenización
presente. En este mismo artículo se mencio-
parcial del colágeno en la dermis supe-
na que el LE es una dermatosis mediada por
rior
linfocitos que tiene predilección por la piel
· Estado tardío: Hiperqueratosis, atrofia
genital en ambos sexos y que su etiología no
del estrato de Malpighi y una zona ho-
está completamente aclarada. Cada vez exis-
mogénea pálida en la dermis superior
te más evidencia que un mecanismo de auto
encima de una banda de células infla-
inmunidad está involucrado en la etiología
matorias.
de esta entidad. Se han identificado anticuer-
pos tejido-específicos y asociación con otras
enfermedades auto inmunes en pacientes con
LE (vitiligo, alopecia, diabetes) como también
una asociación positiva con antígenos HLA
Clase II. La manifestación clínica en los niños
fue descrita previamente y esta dada por el
compromiso del glande, el prepucio y el mea-
to uretral con muy pocos casos reportados de
compromiso perianal. En las niñas el compro-
miso más frecuente es a nivel vulvar debién-
dose considerar en el diagnóstico diferencial
el abuso sexual. El compromiso anal con o sin
compromiso vulvar es más frecuente en niñas
y se asocia con estreñimiento y presencia de
88
fisuras peri anales.
Los hallazgos histopatológicos clásicos
Foto No. 5
Cambios típicos a la histología en BXO
del LE no complicado incluyen (Foto No 5)
a. Adelgazamiento epidermis con hiperqueratosis
la presencia de una epidermis adelgazada
b. Banda pálida de colágeno homogenizado
con hiperqueratosis, una banda ancha de
c. Infiltrado inflamatorio
colágeno homogenizado por debajo de la
unión dermo-epidérmica y un infiltrado lin-
Como lo reporta Barbagli en8 la uretra
focitario por debajo de del área de colágeno
anterior también puede ser afectada por la
homogenizado. Pueden presentarse peque-
BXO. Describe entre 1991 y 1998 106 casos
ñas áreas focales de infiltrado inflamatorio
de estrechez uretral anterior de los cuales
en vecindad a la unión dermo-epidérmica.
31 (29%) tuvieron diagnóstico específico
Unos pocos pacientes tienen engrosamiento
de BXO con compromiso del meato uretral
de la epidermis y estos son los pacientes que
externo en 6 (19%) pacientes, de la fosa na-
tienden a tener una enfermedad complica-
vicular en 5(16%), de la uretra peneana en
da y con pobre respuesta al tratamiento y
4 (3%) y con enfermedad panuretral en 16
pueden tener asociación a largo plazo con la
(52%). Es evidente que los resultados y la
evolución a largo plazo son peores en los
BXO con compromiso del glande:
pacientes que tienen estrecheces relaciona-
· Leve a moderado: circuncisión más
das con BXO.
corticoides tópico y observación.
Mattioli y colaboradores9 publican un
· Severo: procedimientos para reepitelizar
estudio prospectivo en el que evalúan la in-
el glande
cidencia de LEA en una población pediátrica
BXO con compromiso del meato uretral
con fimosis e hipospadias. De este artículo
externo:
queremos hacer énfasis en los hallazgos de
· Temprano: dilatación más esteroides
los niños con hipospadias. 13 pacientes fue-
tópicos
ron llevados a corrección de hipospadias y
de ellos 8 (61%) mostraron cambios de in-
· Establecido: meatotomía y/o meato-
flamación crónica del prepucio, siendo los
plastia y uretroscopia
hallazgos en 2(15%) de los casos compatibles
BXO con compromiso uretral:
con LEA. Comentan los autores que ante el
· Escisión de la uretra comprometida
hallazgo de cambios inflamatorios del pre-
pucio de los pacientes con hipospadias se
· Reemplazo uretral con injerto de mu-
deberían intentar usar técnicas que no in-
cosa vesical o bucal.
volucren el empleo de la piel prepucial en la
· Posibilidad de reconstrucciones en 2
reconstrucción por el riesgo de estrecheces
tiempos
de la neo uretra.
Deseamos con este reporte de casos hacer
Como alternativa terapéutica en el manejo
hincapié en que la fimosis es un proceso fi-
de la BXO se describe el uso de los corticoides
siológico en un porcentaje muy alto y que los
tópicos. Su efecto básicamente se ejerce por
casos que realmente ameritan la circuncisión
la restauración del balance en la síntesis del
son aquellos con fimosis patológica en los que
colágeno en los fibroblastos lo que mejora la
frecuentemente se encuentran los cambios
atrofia epitelial preexistente. No hay en la lite-
inflamatorios compatibles con BXO. Consi-
ratura muchos trabajos específicos en los que
deramos absolutamente necesario el envío
se usen corticoides en pacientes con BXO, pero
del prepucio a estudio histopatológico para
se considera que el uso de corticoides ultra po-
confirmar este diagnóstico.
tentes podría evitar la circuncisión y mejorar
Bibliografía
los cambios histopatológicos de la entidad6,7.
89
Los corticoides más frecuentemente usados en
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· Esteroides tópicos como alternativa si
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